开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）
本文的主要研究内容是二甲双胍联合降糖药物在2型糖尿病中进行二线治疗的应用情况，重点探究影响各种联合方案治疗的疗效以及发生不良反应的相关因素，将收集到的病历进行分组和数据处理，对其进行分析，根据数据结果进行讨论，并结合实际优化二甲双胍联合其他常用的二线降糖药物的联合用药方案。本文所指的二线治疗为2013版中国2型糖尿病防治指南中所表述的治疗方案。
本研究欲应用回顾性分析的方法，随机抽取150-200例2015.9-2016.12上海市某三甲医院内分泌科住院患者，均符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准，为口服单药治疗血糖控制不佳（空腹血糖gt;10．0mmol/L，和(或)餐后2h、随机血糖ge;13．9mmol/L），排除严重感染、合并使用糖皮质激素、严重肝肾疾病或心功能不全者，所有患者临床资料完整。以指南作为指导，将收集到的病例按治疗方案进行分组，记录信息包括入院时体重、BMI、糖化血红蛋白（HbAlc）以及入院期间的每日血糖测量情况（日平均血糖；空腹血糖；平均午、晚餐前血糖；餐后2h血糖 ；睡前血糖）和入院治疗后的糖化血红蛋白值（HbAlc），运用SPSS19.0对数据进行处理，比较组间血糖、治疗过程中血糖波动及低血糖的发生情况，分析不同治疗方案应用情况及疗效的差别。
文献综述：
在美国，糖尿病是第七大主要致死原因，它同时也是一个导致微血管（视网膜病变、肾病和神经病变）和大血管（冠状动脉、脑血管和周围血管疾病）并发症的原因。2型糖尿病是最常见的疾病，美国人中约有2910万人患病。2型糖尿病的风险随着年龄的增长而增加,在美国65岁以上的人中有近26%的人患有糖尿病。此外，糖尿病的患病率与发生率也随着肥胖率的升高而增高。
目前，临床上的降糖药物根据给药途径可以分为口服降糖药和注射用两大类，其中口服是治疗2型糖尿病以及调整血糖的首要方式，根据2017年美国糖尿病协会（American Diabetes Association）（简称ADA）发布的糖尿病诊疗指南，针对2型糖尿病患者一线药物以及联合应用中的基本药物为二甲双胍，其主要药理作用是通过减少肝葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1.0%-1.5%，并可减轻体重。二甲双胍的疗效与体重无关。UKPDS研究结果证明，二甲双胍还可以减少肥胖的二型糖尿病患者心血管事件和死亡。二线降糖药物中有以下几种：1.磺脲类 其主要药理作用是通过刺激胰岛beta;细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关，是目前许多国家和国际组织指定的糖尿病诊治指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。但是磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。2. 噻唑烷二酮类药物（TZDs） 其主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。3. 格列奈类药物 本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbA1c 0.3%～1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。4. alpha;-糖苷酶抑制剂其通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等，单独服用通常不会发生低血糖。5.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 本类药物通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。但特别的一点是，DPP-4抑制剂降低HbA1c 程度与基线HbA1c 水平有一定关系，既基线水平高的降低的多一些。
ACP（American College of Physicians）于2017年新发布的口服药物治疗2型糖尿病指南中写道：1.大多数降糖药物在降低糖化血红蛋白的能力上具有相似的水平，其中DPP-4抑制剂的能力低于二甲双胍和磺酰脲类降糖药物2.单独使用二甲双胍或磺酰脲类时，前者的心血管疾病的发生率较低3.所有二甲双胍的联合治疗均优于二甲双胍的单独治疗 4.在降低体重方面，二甲双胍的效果优于噻唑烷二酮类、磺酰脲类以及DPP-4抑制剂类；二甲双胍和钠葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂联合应用的降体重效果优于二甲双胍的单独治疗；噻唑烷二酮类和磺酰脲类的单独使用或者与其他药物联用均无较好的降体重效果。5.在不良反应方面，二甲双胍会增加胃肠道副作用的风险，磺酰脲类与其他降糖药物相比低血糖的风险较高，噻唑烷二酮类药物使心衰的风险升高。
综上所述，二甲双胍联合二线降糖药物在2型糖尿病患者中的应用还需要进一步的研究与探索，通过分析影响药物疗效的相关因素以及药物出现的不良反应，从而优化口服降糖药物的服用方案以及不良反应的防治措施，提出合理的个体化治疗方案。
主要参考文献
[1] 胡朝谦,于珮,李春君等.西格列汀或吡格列酮＋二甲双胍对单用二甲双胍血糖控制不佳T2DM患者的疗效和安全性比较[J].山东医药,
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