拟研究或解决的问题：
随着心脑血管疾病及其并发症发生率的增加以及对其预防和治疗的重视，阿司匹林和氯吡格雷的临床应用越来越广泛，随之而来的胃肠道损伤尤其是消化道出血的发生率明显增加。如何认识阿司匹林和氯吡格雷所致胃肠道损伤，并对其进行预防和治疗，是目前的热点问题。
急性心肌梗死是心血管急症，病情变化快，死亡率和致残率高，其治疗方法日新月异。特别是近二十年来，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronaryinterventionPCI)术的应用，明显改善患者预后，大大降低了心梗的死亡率，但PCI术后血小板明显激活。PCI术后抗血小板治疗是预防支架内血栓及全身动脉粥样硬化血栓形成的基石，PCI术后需要长期氯吡格雷联合阿司匹林双重抗血小板治疗。目前双重抗血小板治疗导致的消化道出血是一个问题，两药联用后发生胃肠道出血的概率显著高于单药治疗。抗血小板治疗的同时防止肠道出血已成为共识。为预防或治疗NSAID与阿司匹林所致的胃肠道损害，质子泵抑制剂是首选药物。
研究要点：
- PPI在冠脉造影中的临床价值
抗血小板制剂与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的临床应用日益广泛。由于NSAIDs与抗血小板制剂（特别是阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险，故对于高危患者应给于必要的胃肠道保护性治疗。
使用低剂量阿司匹林进行心血管病预防时可以使上消化道出血事件危险性增加2-3倍。肠溶制剂并不能降低出血性并发症的危险。对于胃肠道出血性事件危险较高的患者，需要予以相应的胃肠道保护性治疗。
- PPI和H2受体阻滞剂在治疗消化道出血上的对比
PPI 被证实是近年来临床上应用最广泛、疗效最好的抑酸药物。有多项研究显示 PPI 能降低 AMI 患者消化道出血概率，有效预防危重患者消化道应激性溃疡及出血的发生。
PPI可以减少消化道出血，其机理主要是PPI使壁细胞分泌胃酸的关键酶即H K ATP酶不可逆失活，从而抑制胃酸分泌。与单用抗血小板药物相比，加用PPI或H2受体拮抗剂可降低上消化道出血危险，而PP I的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率。
虽然H2受体拮抗剂也可有效降低抗血小板制剂胃肠道危险，但其疗效逊于PPI。在临床实践中，H2受体拮抗剂可作为PPI的替代治疗，用于胃肠道出血风险较低的患者。由于西咪替丁可竞争性抑制CYP2C19活性，故对于正在接受氯吡格雷治疗者，应选择其他的H2受体拮抗剂。
- PPI的优劣势、争议点
氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板疗法已成为急性冠脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后抑制血小板聚集功能的“金标准”。但临床应用氯吡格雷常引起胃灼热等消化系统不适症状或增加胃肠道出血风险，加用质子泵抑制剂(protontltIMpumpinhibitor，PPl)似乎已成为临床常规。然而，目前在氯吡格雷与PPI联用的安全性方面存在很大争议。2009年美国食品药品管理局(FDA)发布有关氯吡格雷安全性的信息，警告氯吡格雷与奥美拉唑联用会增加冠心病患者临床不良事件风险。但2009年((Gastroenterology))和((Lancet))发表的文章认为，尚无足够证据显示氯吡格雷与PPI联用会导致临床不良事件风险增加。鉴于氯吡格雷与质子泵抑制剂类药物在临床上的广泛应用，明确两类药物联用是否会增加心脑血管不良事件以及是否降低胃肠道出血的风险，进而指导临床医生在工作中制订最合理的治疗方案具有重要意义。正是因为存在着以上争议，临床上氯吡格雷联合应用PPI仍需审慎对待，按经验判断严格掌握一。抗血小板治疗适应证识别高危者，即“按需”使用PPI，对容易出血的高危者，还是应该加用PPI；对使用抗血小板治疗的患者进行出血检测，以确保临床用药安全。
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