复方磺胺甲噁唑用于1例重症PCP肺病患者的案例分析
一、课题研究目的
该课题主要是针对在重症肺部感染患者中，复方磺胺甲噁唑的具体临床应用以及其药动学研究。通过对一例PCP肺病患者的整个治疗过程进行案例讨论和分析，建立PCP肺病治疗的首选药物复方磺胺甲噁唑在重症肺部感染患者中的药代动力学模型，从而为制定重症肺部感染患者复方磺胺甲噁唑治疗的有效给药剂量提供方案和指导，使患者早期达到目标血药浓度，提高高度疑似NH-PCP患者的治疗疗效，并减少不良反应的发生。从另一方面来说，可填补复方磺胺甲噁唑群体药代动力学在国内外研究的空缺，通过具体的案例分析讨论，从药物角度为NH-PCP患者提高治愈率提供新的可能。
二、课题研究内容
1、复方磺胺甲噁唑概况
1935年，德国化学家G.Domagk发现黄色染料百浪多息可治疗溶血性链球菌感染,此后发展出一系列磺胺类药物，成为真正意义上的能有效治疗全身性感染的抗菌化学治疗药。近年来，由于耐药菌株的不断出现，加之其不良反应较多，磺胺类药物的应用逐渐被抗生素及喹诺酮类取代，但因其疗效确切、价格低廉、服用方便、性质稳定，在临床仍保留着一席之地。磺胺甲噁唑（sulfamethoxazole,SMZ）为中效磺胺类抗菌药，又名新诺明，在常用磺胺药居第一位。抗菌作用机制主要是竞争性地与二氢叶酸合成酶结合，阻碍了二氢叶酸合成，从而影响核酸的生成，产生抑制细菌生长繁殖作用［1］。复方磺胺甲恶唑（Sulfamethoxazole Co.）即复方新诺明（SMZ-TMP）为磺胺甲噁唑与甲氧苄啶的复方制剂。磺胺甲噁唑与甲氯苄啶有协同抑菌与杀菌作用，即磺胺甲噁唑和甲氧苄啶分别作用于二氢叶酸合成酶和还原酶，双重阻断细菌叶酸合成的第一、第二步，从而干扰了细菌蛋白合成。本品的协同抗菌作用较单药增强，对其呈现耐药菌株减少。然而近年来细菌对本品的耐药性亦呈增高趋势。
药理作用 复方磺胺甲噁唑对非产酶金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属、变形杆菌属、摩根菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌均具有良好抗菌作用，尤其对大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌的抗菌作用较SMZ单药明显增强。此外在体外对沙眼衣原体、星形奴卡菌、原虫、弓形虫等亦具良好抗微生物活性。
药动学 复方磺胺甲噁唑中的SMZ和TMP口服后自胃肠道吸收完全，均可吸收给药量的90％以上，血药峰浓度（Cmax）在服药后1～4小时达到。给予TMP160mg，SMZ800mg一日服用2次，3日后达稳态血药浓度，TMP为1.72mg/L，SMZ的血浆游离浓度及总浓度分别为57.4mg/L和68.0mg/L。SMZ及TMP均主要自肾小球滤过和肾小管分泌，尿药浓度明显高于血药浓度。单剂口服给药后0～72小时内自尿中排出SMZ总量的84.5%，其中30%为包括代谢物在内的游离磺胺；TMP以游离药物形式排出66.8%。SMZ和TMP两药的排泄过程互不影响。SMZ 和TMP的血消除半衰期（t1/2b；）分别为10小时和8～10小时，肾功能减退者，半衰期延长，需调整剂量。吸收后二者均可广泛分布至痰液、中耳液、阴道分泌物等全身组织和体液中。并可穿透血-脑脊液屏障，达治疗浓度。也可穿过血胎盘屏障，进入胎儿血循环并可分泌至乳汁中。SMZ在体内主要被N一乙酸基转移酶2(NAT2)代谢为N4一乙酰磺胺甲噁唑后排出体外，其余以葡萄糖醛酸结合物形式经肾排泄［2］。部分磺胺类药物体内的氮乙酰化代谢存在明显的遗传多态性［15,16］，但磺胺甲噁唑在体内表现为单态乙酞化代谢。
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