姓名

滕典礼

学号

1247114

专业

市场营销

指导教师

徐伟

课题名称

重大疾病保障机制研究

课题性质

基础研究 radic;应用课题 设计型 调研综述 理论研究

开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）一、研究背景及意义

重大疾病是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，是导致人们因病致贫、因病返贫的重要原因，如急性心肌梗死的花费是10万至30万，癌症的花费为12万至50万不等，故提高重大疾病的保障水平是改善民生、促进社会和谐的关键因素。同时，重大疾病保障也是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。随着社会不断地发展，人民生活方式的改变，生活压力的增加，重大疾病发生的概率可能还会变化，而且随着各个地区环境的变化，一些疾病开始以地域的形式集中出现，如癌症村等。目前我国规定的重大疾病包括38种，如恶性肿瘤、双目失明、严重的原发心肌病等，但加入医保目录的只有30种，不同地区可能政策还会不同，我国治疗重大疾病的平均费用大约在10万元以上，这对许多家庭都是一项严峻的考验。

因此，研究和改善改善重大疾病保障机制是我国一项刻不容缓的工作，是社会发展的基本需求。目前国际上各个国家对重大疾病都有各自的保障措施。世界上第一个重大疾病险与1983年在南非出台，1986年后，重大疾病险被陆续引入英国，加拿大，澳大利亚，东南亚等国家和地区，我国与1995年引入了重大疾病保险，至今仍然在不断地完善大病保障机制，在各个地区实施新的政策和举措。但由于目前各地各部门对重大疾病标准不统一，各地区保障水平参差不齐，制度不完善等原因，患者们不能很好地得到切实的保障。故本文将就重大疾病保障机制的问题进行讨论。

二、文献综述

1、不同角度对重大疾病的定义

从伦理学的角度看，重大疾病就是容易危及生命、导致死亡的疾病。我国对它的定义有几种，一是按病种界定的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。二是按所发生的医疗费用界定的，即发生高额医疗费用的就是重大疾病（梁万年，2015）。

2、医疗保障体系概述

国际上医疗保障制度主要分三种，分别为国家医疗保险，社会医疗保险和商业医疗保险。除此之外还有储蓄医疗保险。国家医保制度是政府主导,看病免费,全民覆盖。社会医疗保险是具有强制性，公平性，风险与补偿不确定性等特征的医保制度。商业医保制度是比较市场化的制度，个人负担较高。储蓄医保是国家强制公民建立特定的储蓄账户用来医疗。每种制度都有其各自的利弊。一个国家或地区可能存在多种保障模式，但还是以一种为主导。我国的医疗保险体系主要有两部分组成，一是社会医疗保险，二是商业医疗保险，社会医保是基础，商业医保是重要补充，二者缺一不可，目前我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在改革实践中探索新的路径（王煜，2014）。

3、国际上重大疾病保障机制分析

3.1瑞典

瑞典是实行国家医疗保障制度的代表国家之一, 是世界上福利国家的典范,但其医疗保障制度的理念对于我国来说仍有借鉴意义。其筹资来源为政府税收,政府直接控制医疗服务,从而达到全民医疗,实现了医疗资源的公平享有。在瑞士,居民不仅可以自由选择就医地点,还可以在公立和私立医院之间进行选择。患者住院治疗每天最多支付80克朗,对于门诊药费的补贴可达到50%~90%不等(900克朗每年起付),超过4300克朗的将全额报销。瑞典的自负医疗封顶费用为900元,门诊药物自费封顶费用为1800元（李静，2010）。这一系列政策很好地满足了患者的需求,减轻了大病患者的经济负担。

3.2日本

日本是实行社会医疗保险的国家之一,其医疗体制的健全,设施和服务的优越被公认为是世界上医疗保障做的最好的国家之一。 日本医疗保险体系主要由雇员健康保险、国民健康保险、特殊行业健康保险组成。分别覆盖企业和商会的雇员及其家属,农民、大学生、自由职业者、家庭主妇等群体,国家公务员、地方公务员、船员、私立学校教师等。普通疾病只需花费30%的费用，但对于低收入者这个比例也是较高的。故日本就大病出台了“高额医疗费”制度，高额医疗费的标准为8万日元每月，超过的部分全部由保险承担。而且这个“高额医疗费”从第三个月起再次减半成4万日元。至于更低收入家庭的“高额医疗费”从一开始就是4万日元，年满65岁以上或超低收入者是1.5万日元。当然对于收入更高的家庭来说这个数字就成了16万日元。

3.3美国

作为商业医疗保险模式的代表国，美国并没有针对重大疾病做出相应的保障制度，因为其医疗制度本身就是为围绕大病而设立的。保险公司会设立个人负担封顶医疗费用来防止对家庭造成财务风险。而且，商业重疾险还可以弥补因疾病无法工作导致的经济损失，这是区别于大病医保的主要因素。此外，美国还为弱势群体提供社会医疗保险，主要为medicare（医疗照顾），medicaid（医疗救济）和SCHIP（儿童健康保险计划）等，分别针对老年人，低收入或残疾人和儿童及孕妇。不过，联邦政府在整个医疗保障中只提供部分的资助，由于市场的导向作用，其医疗费用依然较高，国民医疗的开支无论是绝对值还是占GDP的比例都居于世界之首，是世界上医疗保险费用最昂贵的国家。

3.4新加坡

新加坡是世界上储蓄医疗保障体系的代表，也是世界上医保制度比较完善的国家之一。其保障体系包含三个层次，即Medisave（保健储蓄计划），Medishield（健保双全计划）和Medifund（保健基金）。在保健储蓄计划中，公民将公积金的6%-8%存入保健储蓄账户，相当于其月薪的6%，且此比例随着年龄的增加而增加，封顶额为2万新元，但使用保健储蓄账户支付住院治疗费的极限是每日450元，各种不同手术费为150到500元不等，因此当公民遭遇重大疾病时，此项计划不足以负担足够的医疗费，故新加坡公积金局于1990年实施了健保双全计划，此项计划专门针对重大疾病，它允许会员以保健储蓄账户的存款投保，从而确保公民有能力应对大病所带来的巨额医疗费用。保健基金是1993年新加坡政府为贫困公民设立的保健信托基金，它的投资所得主要用以资助公立医院，以此帮助贫困病人支付在公立医院的医疗费用。此外，新加坡政府还为公立医院提供津贴用于资助病人的门诊费用的住院费用，并且为了防止医疗资源的浪费，病人住院所得到的资助随着病房的级别升高而降低，即越是高级的病房，所拿到津贴资助的比例越低，A级病房不享有任何补贴，而C级病房享有80%的医疗补贴。

4、我国重大疾病保障机制分析及存在的问题

目前我国的大病医疗保险包括新农合大病医疗保险，城乡居民大病医疗保险和商业大病补充医疗保险。新农合大病保险是按病种来付费及确定报销水平的保障措施，如山东省的新农合政策是人均筹资15元，就可以对国家确定的20 种大病进行报销，其中包括两种儿童病和其中癌症，个人负担超过上年度全省农村居民人均纯收入部分的合规医疗费用补偿比例不低于50%，个人最高年补偿限额为20万元。居民患病发生的费用在新农合报销后大病保险对个人负担费用中实际发生的、符合规范且必须的医疗费（合规费用）用会再次给予补偿，且个人负担的超出8000元部分的合规费用不高于50%（《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案》，2013）。城乡居民大病医疗保险是针对城镇居民及新农合参保人发生大额医疗费时，利用部分新农合基金及城镇居民医保基金等，向商业保险机构购买大病保险，并以此作为大病的保障。商业大病医疗保险是完全依照个人意愿而参加的保险，在遇到重大疾病时，可得到相应数额的补贴。

随着社会的发展，我国医疗保障制度也在不断地更新和完善，对重大疾病的应对措施也在不断改进，但是就目前的状况而言，仍有许多问题亟待解决。首先，就新农合来说，参合患者虽然医疗总费用高，但合规医疗费用少，患者有时最终并不能获得有意义的补偿；就大病补充医疗保险来说，存在的问题依然很多，如各地社保基金结余差距大，导致现有政策无法顺利推行；筹资标准与责任不匹配，保险公司出现亏损；缺少有效的管控机制等。此外新农合大病补偿风险逐年增加，这对医保基金和医保机构造成了较大的资金压力。其次，对重大疾病的界定还不是很清楚，在我国城镇职工医疗保险中尚无明确的定义和标准。再次，我国重大疾病医疗保障适宜度的问题也有待研究，这对于制定恰当的保障标准十分重要。最后，对重大疾病保障相关的各个影响因素是如何发挥作用、如何相互影响的研究也比较少。

三、拟解决的问题及研究方法

目前，我国对重大疾病保障方面存在着许多问题，如大病保险的筹资标准如何确定才能既保证居民生活水平又能保障大病保险的正常运行；付费标准如何统一，是按花费还是病种支付；社会医疗保险机构与商业医疗保险公司在设计大病保险产品时缺乏沟通等。本文将首先介绍重大疾病保障的现状，分别对患者、大病保险制度以及大病保障影响因素进行分析，然后分析国际上几个在大病保障体制构建上具有代表性的国家。最后对我国大病保障政策改革的几种措施进行分析，并根据我国国情以及国际经验对完善我国大病保障机制提出相关建议。

研究方法：本研究将采用实地调研结合文献研究法，对相关资料进行收集和整理，然后使用定性与定量的分析方法对课题进行分析，利用相关数据进行比较研究，同时运用个案研究法与功能分析法对个别问题进行研究，最后将结果进行整理及综合，完成本课题的研究。

四、内容与框架

1.重大疾病概述

1.1重大疾病定义

1.2重大疾病医疗保障制度概述

2.我国重大疾病保障现状及存在问题分析

2.1我国重大疾病患者需求分析

2.2我国重大疾病保障影响因素分析

2.3我国现行大病保障制度介绍

2.4我国大病保障制度存在的问题

3.国际重大疾病医疗保障经验借鉴

3.1瑞典

3.2日本

3.3美国

3.4新加坡

3.5小结（各国经验借鉴总结）

4.我国重大疾病保障制度完善措施分析

4.1引入商业保险可行性分析

4.2支付方式改革分析

4.3提升大病保障水平可行性分析

5.结论及政策建议

五、进度安排

2月22日——3月11日 查找文献，确认课题，撰写开题报告

3月15日——3月18日 修改开题报告

3月21日——3月25日 上传开题报告

3月25日——4月30日 修改初稿，完成二稿

4月30日——5月27日 完成终稿

6月10日 毕业论文答辩

六、参考文献

[1]孙嘉尉,顾海.国外大病保障模式分析及启示[J].兰州学刊,2014,01:79-84.

[2]李静.瑞典医疗保障制度研究[D].复旦大学,2010.

[3]王煜.，我国农村医疗保险制度的现状及对策研究[D].中南林业科技大学, ,2014.

[4]赵绍阳. 我国城镇医疗保险制度改革的实证研究[D].西南财经大学,2011.

[5]孙冬悦,孙纽云,房珊杉,董丹丹,梁铭会.大病医疗保障制度的国际经验及启示[J].中国卫生政策研究,2013,01:13-20.

[6]杨睿.我国大病医疗保险制度及其发展策略[J].中国卫生政策研究,2013,06:35-38.

[7]詹长春,周绿林.城镇职工重大疾病医疗保障水平及影响因素研究——基于江苏省的实践调研[J].软科学,2013,07:78-82.

[8]詹长春,周绿林,蒋欣.重大疾病医疗保障存在的问题及对策研究[J].重庆医学,2013,24:2933-2935.

[9]叶少武.新加坡医疗保障制度公平性研究[J].广西社会科学,2010,11:133-136.

[10]崔婷博. 中国医疗保险制度改革研究[D].东北师范大学,2013.

[11]阚宁. 我国基本医疗保障制度改革的问题研究[D].安徽大学,2012.

[12]张燕源. 中美医疗保障制度架构及其比较研究[D].武汉科技大学,2010.

[13]郭岩松. 我国建立大病医保制度[J]. 中国医药导刊,2012,11:1836.

[14]张宗久,周军,梁铭会,孙纽云. 推进我国大病保障制度建设工作的思考与设想[J]. 中国卫生政策研究,2013,01:2-6.

[15]向国春,顾雪非,李婷婷,毛正中. 我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战[J]. 中国卫生经济,2014,05:15-16.

[16]卢驰文. 建立大病保险制度面临的问题与对策[J]. 决策探索(下半月),2014,09:30-31.