医药骗保的成因及防范措施
- 研究背景
随着改革开放的发展，我国也步履不停的迈向“中国梦”，作为关乎我国民生的医疗服务保险事业，在“中国梦”的发展中其中起到及其重要的作用。医疗保险的飞速发展，带来的是越来越便利的生活以及服务。社会医疗保障的发展，减轻了参保人资金的负担，较大程度的缓解了“看病贵、看病难”的社会问题。
但由于医疗保险制度自身存在的制度缺陷以及医药保险市场存在的监管不力以及参与人员违规行为等种种因素，医药骗保事件屡禁不止。医药骗保行为涉及的道德问题不仅侵害了老百姓的权利，同时还影响了医保基金的分配问题，导致本就稀缺的医疗资源变得更加难以分配。
近些年来，涉嫌医药保险违规行为的案件频繁发生，小到几百块，大到上千元，更有甚者甚至达到了几十万、上百万。部分参保人员到多家医院进行多次开药、超量开药、贩卖药品，部分公立医院自立收费项目、分解收费项目、伪造虚假病历。
医药骗保的行为不仅会增加医保基金分配上的困难，同时也会使得患者看病的成本大大增加，这也是我国“看病贵”的重要原因之一。探讨医药保险的违规行为，寻找监管解决方法，是加强医药机构的监督管理的首要任务。
- 研究的目的及意义
本文从我国医药骗保案例角度具体分析其成因、影响同时寻找防范措施，并将国外骗保案例以及相关成功监管经验进行分析总结。从理论及实际的角度，为我国医药保险事业控制与防范道德风险的产生提出各个层次的应对措施与策略。
- 文献综述
- 医药骗保的现状
近十几年，愈来愈多的医药骗保案件在社会上引起重大关注，社会舆论将医疗保险推到了改革的重要地位，医药保险监管必须改，立刻改。许多患者在医药骗保行为中深受其害，不仅没有减缓自身的资金负担，同时还增加了许多不该负担的医药费用。
针对上述情况，王军华【1】从近年来出现的违规案例分析医疗机构的监管问题，得出医药机构确实存在许多监管不当的问题，诸如：定点医疗机构管理工作量大，冒名顶替情况严重；定点医疗机构过度治疗问题过重，擅自提高收费标准；医药机构伪造病历，套取医保基金等重大违规行为。左晖【2】通过病案的角度分析，从病案作为医疗保险赔付的重要依据出发，发现许多利用病案骗取医疗保险资金的事件。
王菁【3】认为，医药骗保不仅出在医药机构上，社会中参保人员的诚信理念差也是重要的因素。且目前出台的规范性文件中，对定点医院发生骗保或监管不力等事件，既没有明确的处理方法，处理力度也参差不齐。
- 医药骗保行为出现的成因分析
马蔚姝、张再生等人【4】从经济学的角度分析骗保行为的产生，得出医疗保险制度的这种第三方付费机制涉及医、患、保三方，其各自利益目标不完全一致，再加上医疗产品自身的不确定性，医疗服务的供给方和需求方二者在医疗知识方面的差异所导致的信息不对称，这些因素客观上为骗保行为的产生创造了条件，这种制度性的缺陷是骗保行为产生的根本原因。夏俊，朱闵敏，王莉燕等人【5】从补偿机制出发，提出社会对医药机构的补偿不足，造成医药机构的亏本，从而导致骗保行为的产生。罗长斌等人【6】林敏等人【7】、马晓静等人【8】、张爽等人【9】也分别对我国医药骗保行为产生的原因作出了探讨并且提出了相应的解决方案。
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